Modulo covid
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Polisportiva Oltrefersina A.D.
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Centro Sportivo Comunale |
MODULO COVID
Il sottoscritto {primodoc.tfirstname%inp} {primodoc.tsurname%inp} nato il {primodoc.ptes_datanascita%inp} a {primodoc.ptes_luogonascita%inp} Prov. {primodoc.ptes_provnascita%inp} Codice Fiscale {primodoc.ptes_tcfisc%inp}
Residente in via {primodoc.t_indirizzo%inp} CAP {primodoc.t_cap%inp} Comune {primodoc.t_localita%inp} Prov. {primodoc.t_provincia%inp} Tel.cell.{primodoc.t_cellulare%inp} E-mail {primodoc.t_email1%inp}
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
[] DI NON AVER AVUTO DIAGNOSI ACCERTATA DI INFEZIONE DA COVID-19
[] DI NON AVER AVUTO NEGLI ULTIMI 21 GIORNI SINTOMI RIFERIBILI ALL’INFEZIONE DA COVID-19, TRA I QUALI: TEMPERATURA CORPOREA MAGGIORE O UGUALE A 37.5°, TOSSE, ASTENIA, DISPNEA, MIALGIE, DIARREA, ANOSMIA, AGEUSIA
[] DI NON AVER AVUTO NEGLI ULTIMI 21 GIORNI CONTATTI A RISCHIO CON PERSONE AFFETTE DA COVID-19
[] DI ESSERE ATLETA ISCRITTO ALL’ASSOCIAZIONE _________________________________
[] DI ESSERE IN POSSESSO DI CERTIFICATO MEDICO PER ATTIVITÀ SPORTIVA AGONISTICA IN CORSO DI VALIDITÀ
[] DI ESSERE IN POSSESSO DI CERTIFICATO MEDICO PER ATTIVITÀ SPORTIVA NON AGONISTICA IN CORSO DI VALIDITÀ
L’accesso all’impianto sportivo è consentito solo previa accettazione delle seguenti regole:
- NELL’IMPIANTO NON POTRANNO ESSERE FATTI ASSEMBRAMENTI;
- NON SI POTRÀ ACCEDERE AI LOCALI INTERNI DELL’IMPIANTO;
- LE BORSE O GLI ZAINI DOVRANNO ESSERE LASCIATI IN TRIBUNA DISTANZIATI COME SEGNALATO;
- NEGLI SPAZI SPORTIVI DELL’IMPIANTO POTRÀ ESSERE PORTATA SOLO L’ATTREZZATURA SPORTIVA, UNA BORRACCIA E UN ASCIUGAMANO PERSONALI;
- NON POTRANNO ESSERE UTILIZZATE LE BUCHE DI SABBIA E IL MATERASSO DEL SALTO IN ALTO;
- NEGLI SPAZI SPORTIVI DELL’IMPIANTO DOVRÀ ESSERE MANTENUTA LA DISTANZA DI SICUREZZA DI ALMENO 2 METRI DURANTE L’ATTIVITÀ SPORTIVA E DI ALMENO 1 METRO DURANTE IL RECUPERO;
- TERMINATA L’ATTIVITÀ SPORTIVA È OBBLIGATORIO USCIRE DALL’IMPIANTO.
I GESTORI DECLINANO AGLI UTILIZZATORI OGNI RESPONSABILITÀ PER EVENTUALI FURTI O DANNI A BENI O ATTREZZATURE.
Pergine, lì __________________________ Firma ________________________
Se minorenne, nome e cognome di che ne fa le veci ________________________ Firma ________________________
Le informazioni di cui sopra saranno trattate in conformità al Regolamento UE n. 2016/679 (Regolamento generale sulla protezione dei dati personali) per finalità di prevenzione da COVID-19 di cui all’informativa resa ai sensi dell’art. 13 del predetto Regolamento ( informativa privacy completa su https://www.oltrefersina.it/it/lib/privacy ).